Étude d'impact : jonction cyclable Royan et Route de la Fouasse

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Ministère chargé
de l'environnement
Annexe n°1 à la demande d’examen au cas par cas préalable
à la réalisation d’une étude d’impact
Informations nominatives relatives au maître d’ouvrage ou pétitionnaire
À JOINDRE AU FORMULAIRE CERFA N° 14734
NOTA : CETTE ANNEXE DOIT FAIRE L'OBJET D'UN DOCUMENT NUMÉRISÉ DISTINCT
LORSQUE LA DEMANDE D'EXAMEN AU CAS PAR CAS EST ADRESSÉE À L'AUTORITÉ ENVIRONNEMENTALE
PAR VOIE ÉLECTRONIQUE
Personne physique
Nom Prénom
Adresse
Numéro Extension Nom de la voie
Code Postal Localité Pays
Tél. Fax
Courriel @
Personne morale
Nom Prénom
Adresse du siège social
Numéro Extension Nom de la voie
Code postal Localité Pays
Tél. Fax
Courriel @
Personne habilitée à fournir des renseignements sur la présente demande
Nom Prénom
Qualité
Tél. Fax
Courriel @
En cas de co-maîtrise d’ouvrage, listez au verso l’ensemble des maîtres d’ouvrage.
1/2
37 Rue de l'Alma
17100 SAINTES FRANCE
05.46.97.55.55 05.46.97.55.22
did.direction
Conseil général de la
Charente-Maritime
85 Boulevard de la République
17076 LA ROCHELLE Cedex 9 FRANCE
05.46.31.70.00 05.46.31.17.17
info
BARRAUD Nadège
Adjoint au responsable du service études urbaines
05.46.97.55.47 05.46.97.55.22
nadege.barraud