8/8 8. Coordonnées et signature Fait à : Docteur : Identifiant RPPS : Identifiant ADELI : Adresse postale : Téléphone : Email : Médecin traitant : Document rédigé à la demande du patient et remis en main propre le : Oui Non 7. Remarques ou observations complémentaires si besoin Signature du patient (non obligatoire) Signature du médecin
RkJQdWJsaXNoZXIy NzI2MjA=