7/8 D A B C NSP Faire les courses : Assurer les tâches ménagères : Gérer son budget : Préparer un repas : Faire des démarches administratives : Autre (préciser) : Retentissement sur l’emploi : Précisions : Retentissement sur la scolarité et les études supérieures : Retentissement sur vie sociale et familiale : Quel est le lien de l’aidant avec la personne en situation de handicap ? Quel type d’intervention ? Situation familiale : Non Vie familiale Isolement Autre (préciser) Rupture Précisions : Avis du médecin du travail joint (si disponible) Si travaille actuellement, retentissement sur l’aptitude au poste et/ou le maintien dans l’emploi : Si ne travaille pas actuellement, retentissement sur la recherche d’emploi ou le suivi de formation : Si oui, préciser : Oui Non Oui NSP NSP Vie quotidienne et vie domestique Si oui, préciser : Prendre son traitement médical : Gérer son suivi des soins : Présence d’un aidant familial : Oui Non Travaux ménagers, courses, préparer un repas, gérer un budget, faire des démarches… NB : à compléter par comparaison avec une personne du même âge
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