EXEMPLE DE PRESENTATION DE FACTURE Etablissement………...…… ………………………………. Date facture : ………………………………. Tél : CONSEIL DEPARTEMENTAL DE LA CHARENTE MARITIME Service UGF - Direction de l'autonomie N° FINESS : 85 boulevard de la République N° SIRET : CS 60003 Code APE : 17076 LA ROCHELLE CEDEX 9 Prestation : MONTANT à PAYER Convenances personnelles <= 72 heures Convenances personnelles > 72 heures Hospitalisation <=72 heures Hospitalisation > 72 heures Nom Prénom Date naissance N° dossier N° Titre/Facture (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € TOTAL - € RIB : Visa et cachet Etat de frais de séjour - Aide sociale à l'hébergement du mois de 20 Prix de journée taux plein BENEFICIAIRES Prix de journée taux réduit (PJ - forfait hospitalier) NOMBRE DE JOURS DE PRESENCE dans le mois NOMBRE DE JOURS D'ABSENCE (8) = [(3)+(4)+(6) x (1)] +[(5)x(2)]+[(7)*(2)]
RkJQdWJsaXNoZXIy NzI2MjA=