3 Contrat établi entre : L’ACCUEILLANT FAMILIAL : Nom - Prénom : ………………………………………………………………………………. Eventuellement nom d'épouse : ……………………………………………………………… Né(e) le : ………………………………………………………………………………………... Domicilié(e) à : …………………………………………………………………………………. Nom - Prénom (A renseigner en cas d’agrément en couple) : …………………………………… Eventuellement nom d'épouse : ……………………………………………………………… Né(e) le : ………………………………………………………………………………………... Domicilié(e) à : …………………………………………………………………………………. Et LA PERSONNE ACCUEILLIE : Nom - Prénom : ………………………………………………………………………………. Eventuellement nom d'épouse : ……………………………………………………………… Né(e) le : ………………………………………………………………………………………... Domicile antérieur : ……………………………………………………………………………. Représenté(e) par M./Mme …………………………………………………………………… (préciser la qualité, l’adresse et le numéro de téléphone : tuteur, curateur, ...) ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. Assisté(e) par M./Mme ………………………………………………………………………… (préciser la qualité, l’adresse et le numéro de téléphone : famille, autres) ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..
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