4/8 Fauteuil roulant électrique Trachéotomie O2 Gastro ou jéjunostomie d’alimentation Sonde urinaire Stomie digestive d’élimination Stomie urinaire Fauteuil roulant manuel Unilatérale Télé-agrandisseur Prothèse phonatoire Bilatérale Terminal-braille Appareillage Logiciel de basse vision Implant Loupe Logiciel de synthèse vocale Canne Orthèse, prothèse (préciser) Appareil de ventilation (préciser) Déambulateur Corrections auditives : Aide à la parole Appareillage visuel : Alimentation / Elimination : Aides respiratoires : Autre appareillage : Type d’appareillage : Projet thérapeutique : Ergothérapeute Infirmière Kinésithérapeute Orthophoniste Orthoptiste Psychologue Psychomotricien Autre Fréquence Modalité de suivi Prise en charge sanitaire régulière Suivis pluridisciplinaires : Précisions (type, adaptation, circonstances d’utilisation, autonomie de la personne à l’utiliser, compliance) : Aide à mobilité Autre préciser ( Ex : Scooter, …) : CMPP (Centre Médico Psycho-Pédagogique) CMP (Centre Médico Psychologique) CATTP (Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel) Hôpital de jour Autre
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