3/8 4. Déficiences sensorielles 5. Traitements et prises en charge thérapeutiques Autre prise en charge concernant les soins : Hospitalisations itératives ou programmées Suivi médical spécialisé Autres En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif, joindre le compte rendu type pour un bilan auditif rempli par un ORL (Volet 1 du cerfa n°15695*01) Observations : En cas de déficience visuelle avec un retentissement significatif, joindre le compte-rendu type pour un bilan ophtalmologique rempli par un ophtalmologiste (Volet 2 du cerfa n°15695*01) Observations : Perspective d’évolution globale : Stabilité Incapacité fluctuante Aggravation Evolutivité majeure Amélioration (préciser la durée prévisible des limitations fonctionnelles) Non définie Comptes-rendus joints. Préciser : Par exemple, bilan des Centres de Ressources Autisme, questionnaire sur le handicap psychique, bilan UEROS, etc… Classes thérapeutiques ou nom des médicaments : Effets secondaires du traitement : Fréquence Autres contraintes si connues (modalités d’administration, nécessité de déplacement, recours à une tierce personne, répercussions sur la vie sociale, familiale et/ou professionnelle…) : Précisions : Soins ou traitements nocturnes (si oui, préciser) Contraintes et effets secondaires présents ayant un impact sur la vie quotidienne. Précisez dans chaque cas la fréquence et la durée : Régime alimentaire :
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