Une pièce Questions jointe est attendue obligatoires 2/8 1. Pathologie motivant la demande 2. Histoire de la pathologie motivant la demande 3. Description clinique actuelle Pathologie motivant la demande : Autres pathologies éventuelles : Eléments essentiels à retenir (diagnostic, facteurs de gravité…) : Origine, circonstances d’apparition : Poids : Taille : Pour un enfant, indiquer la présence éventuelle d’un retard dans les acquisitions principales (développement psychomoteur, langage...) : Date d’apparition : Latéralité dominante avant handicap : Antécédents médicaux, chirurgicaux, périnataux en rapport avec le handicap : Congénitale A la naissance Droite Maladie Depuis 1 à 5 ans Gauche Accident vie privée Depuis moins de un an Depuis plus de 5 ans Accident du travail Maladie professionnelle Réguliers > 15 j par mois Permanents ponctuel < 15 j par mois Description des signes cliniques invalidants et fréquence : Précisions : kg cm
RkJQdWJsaXNoZXIy NzI2MjA=