20/20 Vous êtes ou serez prochainement dans l’une des situations suivantes : Avez-vous éventuellement déjà identifié un service ou une structure qui pourrait répondre à vos attentes? Si oui, lequel / laquelle : Éloignement géographique (déménagement…) Pouvoir vous reposer au quotidien Problème de santé Indisponibilité prolongée (séjour à l’étranger, hospitalisation…) Pouvoir vous faire remplacer en cas d’imprévu Pouvoir vous faire remplacer en cas de besoin Échanger avec d’autres aidants Échanger avec les professionnels qui suivent mon proche Changement majeur dans la situation professionnelle Changement majeur dans la situation personnelle (séparation, décès du conjoint, départ en établissement de retraite…) Difficulté à assurer l’accompagnement actuel (épuisement, avancée en âge…) Pouvoir vous faire remplacer pour partir en week-end/vacances Reprendre/renforcer/maintenir votre activité professionnelle Avoir un soutien psychologique Reprendre/renforcer/maintenir vos liens sociaux Obtenir une contrepartie financière Être affilié gratuitement à l’assurance vieillesse Être conseillé pour mieux faire face au handicap de mon proche Autres renseignements que vous souhaiteriez nous communiquer concernant votre vie d’aidant : Vos attentes en tant qu’aidant familial Vie de votre aidant familial Vous souhaitez mieux connaître les dispositifs et aides existants : Pour vous Pour la personne aidée Signature de l’aidant : Si vous souhaitez exprimer des besoins en tant qu’aidant familial Autre, préciser : Autre, préciser : F2 F Nom : Prénom:
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