13/20 En entreprise adaptée En milieu ordinaire En milieu protégé (Établissements et services d’aide par le travail – ESAT) Votre emploi : Temps complet Vous bénéficiez ou avez bénéficié d’un accompagnement pour conserver votre emploi : Des aménagements ont été réalisés sur votre poste de travail. Préciser lesquels : Arrêt maladie avec indemnités journalières Arrêt maladie sans indemnités journalières Arrêt suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle Congé maternité / congé d’adoption / autres Avez-vous rencontré le médecin de santé au travail en visite de pré-reprise ? Non Oui, le Votre situation Avez-vous rencontré un professionnel du service social de votre caisse de retraite ? Non Oui, le Votre situation professionnelle Temps partiel Si votre demande concerne votre projet professionnel Par le Service d’appui au maintien dans l’emploi des travailleurs handicapés (SAMETH) Votre type d’emploi : CDI CDD Interim Contrat aidé Oui Non, préciser : Est-il adapté à votre handicap ? Par un service de santé au travail Fiche d’aptitude ou d’inaptitude du médecin de santé au travail ou dernière fiche de visite médicale auprès du médecin de santé au travail. Si temps partiel, fournir une copie du contrat de travail Vous avez un emploi depuis le : / / Votre employeur : Adresse : Nom : / / / / Quelles sont les difficultés liées à votre handicap ? D1 D Stagiaire de la formation professionnelle Oui Non Rémunéré : Préciser le nom de l’organisme : Travailleur indépendant. Régime : Vous êtes actuellement en arrêt de travail depuis le : / / Nom : Prénom:
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