9/20 Si l’enfant est actuellement scolarisé, est-ce : Au sein de quel(s) établissement(s) ? Depuis le : Situation scolaire Vie scolaire ou étudiante Si votre demande concerne la scolarité ou la vie étudiante En temps partagé entre l’établissement médico-social et le milieu ordinaire ou domicile En temps partagé entre le service de soin et le milieu ordinaire En milieu ordinaire À domicile Avec accompagnement par un service de soin ou un établissement médico-social En formation supérieure / / Si l’enfant est placé en internat, ses frais de séjour sont-ils intégralement pris en charge par l’assurance maladie, l’État ou l’aide sociale ? Oui Non Si l’enfant n’est actuellement pas scolarisé : Il est sans solution d’accueil en établissement scolaire, universitaire ou médico-social À partir de quand sera-t-il scolarisé ? Préciser : Il est trop jeune Si vous êtes étudiant ou en apprentissage : Depuis le : / / Nom de l’établissement : Rue : Ville : Diplôme(s) obtenu(s) : Diplôme(s) préparé(s) : Type d’études : Autre, préciser : Autre, préciser : C1 C Nom : Prénom:
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