7/20 Vie quotidienne Oui Oui Si oui lequel / lesquels : Êtes-vous en contact Êtes-vous en contact Non Non Les attentes pour compenser la situation de handicap Pour les relations avec les autres Pour avoir des activités sportives et des loisirs Pour s’exprimer, se faire comprendre, entendre Pour s’occuper de sa famille Pour être accompagné(e) dans la vie citoyenne (ex : aller voter, vie associative…) Pour assurer sa sécurité Pour se déplacer dans le domicile Pour utiliser les transports en commun Pour utiliser un véhicule Pour partir en vacances Pour sortir du domicile ou y entrer Pour se déplacer à l’extérieur du domicile Utilisez-vous les transports adaptés proposés localement pour vous déplacer ? Oui Non Besoin pour se déplacer Besoin pour la vie sociale Vos souhaits (plusieurs réponses sont possibles) : Une aide pour se déplacer Un aménagement du lieu de vie Une aide humaine : quelqu’un qui aide Du matériel ou équipement Une aide financière afin d’assurer un revenu minimum (dans ce cas, compléter également la partie D) Une aide financière pour des dépenses liées au handicap Réaliser un bilan des capacités dans la vie quotidienne Un accompagnement pour l’adaptation / réadaptation à la vie quotidienne Vivre en établissement Vivre à domicile Un accueil temporaire en établissement Une aide animalière Avez-vous déjà identifié un établissement ou un service d’accueil, d’accompagnement ou de soin qui pourrait répondre à vos attentes ? Oui Non Autre attente, préciser : Autre besoin, préciser : Autre situation, préciser : B3 B Renseignements obligatoires sauf renouvellement avec situation inchangée Nom : Prénom:
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