6/20 Pour l’hygiène corporelle (se laver, aller aux toilettes) Pour régler les dépenses courantes (loyer, énergie, habillement, alimentation…) Pour s’habiller (mettre et ôter les vêtements, les choisir…) Pour faire le ménage et l’entretien des vêtements Pour prendre soin de sa santé (suivre un traitement, aller en consultation …) Pour gérer son budget et répondre aux obligations (démarches administratives assurances, impôts…) Pour faire les courses Pour prendre les repas Pour préparer les repas Indiquez les frais non remboursés ou, le cas échéant, remboursés partiellement par votre assurance maladie ou mutuelle complémentaire. Aménagement de logement Aménagement de véhicule Aides animalières Aides techniques (préciser) : ex : barre d’appui, déambulateur… Autres : Aide technique, matériel ou équipement Votre famille Un accompagnement médico-social Autres : Professionnel de soins à domicile Aide à la personne (avec quelqu’un qui aide) Vos besoins dans la vie quotidienne Précisez vos besoins de compensation liés à votre handicap ou à celui de votre enfant. Plusieurs réponses sont possibles : Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans handicap ; S’il s’agit d’un enfant, précisez seulement ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ; Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité verbalement ou à une aide matérielle ou financière ; Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire. Frais liés au handicap et restant à charge Votre vie quotidienne Besoin pour la vie à domicile Frais engagés Fréquence Montant total Montant remboursé Précisions Autre besoin, préciser : B2 B Du fait du handicap de votre enfant, exercez-vous une activité professionnelle à temps partiel ou avez-vous dû renoncer à votre emploi ? Si vous recourez à l’emploi rémunéré d’une tierce personne, motivé par la situation de votre enfant, veuillez préciser le temps de rémunération : heures par semaine. Si l’emploi n’est pas régulier, veuillez estimer le nombre d’heures par an : heures. Si vous travaillez à temps partiel, veuillez préciser la quotité : %. Présence d’une personne auprès de l’enfant Oui Non Renseignements obligatoires sauf renouvellement avec situation inchangée Nom : Prénom:
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