5/20 Vous vivez : Où vivez-vous ? Vous êtes hébergé(e) au domicile (pensez à indiquer son nom et son adresse dans le bloc A1) : vous êtes : Vous avez un logement indépendant et propriétaire locataire De vos parents (ou l’un d’entre eux) De vos enfants (ou l’un d’entre eux) D’un(e) ami(e) D’un autre membre de votre famille D’une famille d’accueil Avec vos parents (ou l’un d’entre eux) Seul(e) En couple Avec vos enfants (ou l’un d’entre eux) Votre vie quotidienne Votre vie quotidienne Dans les 12 mois précédant votre demande, avez-vous perçu : Pension d’invalidité : Allocation aux adultes handicapés (AAH) Allocation de solidarité spécifique (ASS) Allocation chômage versée par Pôle Emploi Un accident causé par un tiers Un accident du travail Oui Non Revenu de solidarité active (RSA) Un revenu d’activité Un revenu issu d’une activité en ESAT Des indemnités journalières Autres pensions de ce type : (pension des deux tiers, d’incapacité, etc…) 1re catégorie 2e catégorie 3e catégorie depuis le : Dans un établissement médico social ou de soin (préciser le nom, le type et le lieu) Autre situation, préciser : Autre situation, préciser : Allocation supplémentaire d’invalidité Majoration tierce personne Prestation complémentaire de recours à tierce personne Rente d’accident ou maladie professionnelle Justificatif d’attribution d’une pension d’invalidité Copie de la décision de rente d’accident du travail ou maladie professionnelle Vous êtes bénéficiaire de l’ASPA (Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées) Vous avez demandé une pension de retraite Vous êtes retraité(e) depuis le : Pension de retraite Vous êtes bénéficiaire de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) Retraite pour inaptitude dans la fonction publique ou retraite anticipée depuis le : / / / / / / Taux d’IPP (Incapacité Permanente Partielle) : % Renseignements obligatoires sauf renouvellement avec situation inchangée B1 B Du : Au : / / / / Un autre accident, préciser : Si oui, auprès de quel organisme : Avez-vous déjà eu ? Suite à cet accident y a-t-il une demande d’indemnisation en cours ou ayant abouti ? Vous recevez les aides, ressources et/ou prestations suivantes : Aide financière et ressources Nom : Prénom:
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