4/20 M.D.P.H. Formulaire de demande MDPH Accueil physique : Accueil téléphonique : Les informations que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH. La CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11 février 2005, elle prend les décisions d’attribution des droits aux personnes avec un handicap sur la base de l’évaluation et des propositions de la MDPH. Une évaluation approfondie va maintenant être réalisée par l’équipe de la MDPH, qui vous recontactera si nécessaire. Nous vous conseillons de conserver une copie de ce formulaire. Je souhaite bénéficier d’une procédure simplifiée si je suis dans un des cas suivants : Renouvellement d’un droit ou d’une prestation, lorsque ma situation n’a pas évolué, Reconnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de l’aidant d’une personne handicapée, Attribution d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH), Situation d’urgence. Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH. Document de travail v.0.4 Signature : Le : De la personne concernée J’ai rencontré des difficultés pour faire remplir mon certificat médical par le médecin. Préciser : De son représentant légal Des deux parents (pour les mineurs) Documents à joindre obligatoirement à votre demande J’accepte, que la MDPH, pour mieux connaître ma situation et mes besoins, échange avec les professionnels qui m’accompagnent, en application de l’article L241-10 du code de l’action sociale et des familles. Je n’accepte pas que la MDPH échange avec les professionnels qui m’accompagnent, et je m’engage à répondre à toute information complémentaire nécessaire à la MDPH. En cochant cette case, je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations déclarées ci-dessus. ou Vous recevrez par courrier une réponse à votre demande dans environ 4 Mois Renseignements obligatoires Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH Une photocopie recto verso d’un justificatif d’identité de la personne handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal (Pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France) Une photocopie d’un justificatif de domicile (Pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal ; pour les personnes hébergées par un tiers : justificatif de domicile et attestation sur l’honneur de l’hébergeant) Une attestation de jugement en protection juridique (le cas échéant) Signature : / / A « Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement. » (Article L 114-19 du Code de la sécurité sociale - Article 441-1 du Code pénal) La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées .Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur. Nom : Prénom:
RkJQdWJsaXNoZXIy NzI2MjA=