3/20 Vous arrivez dans moins de 2 mois à la fin de vos droits (ex : AEEH, AAH, PCH, RQTH, etc…) Expliquer la difficulté : Vous n’arrivez plus à vivre chez vous ou vous risquez de ne plus arriver à vivre chez vous Votre école ne peut plus vous accueillir ou votre école risque de ne plus pouvoir vous accueillir Vous sortez d’hospitalisation et vous ne pouvez pas retourner chez vous ou dans votre établissement Vous risquez rapidement de perdre votre travail Vous venez de trouver un emploi ou vous commencez bientôt une nouvelle formation Date d’entrée prévue : Votre identité Renseignements obligatoires Vous êtes aidé(e) dans vos démarches auprès de la MDPH Vous acceptez que nous contactions ces personnes afin de mieux évaluer votre situation Vous pensez être dans une situation nécessitant un traitement rapide de votre demande Merci de cocher si vous pensez être dans une des situations suivantes : Vous bénéficiez d’une mesure de protection N° et rue : Nom de la personne : Date de naissance : N° et rue : Nom et prénom de la personne : Nom de l’organisme (si pertinent) : Type de mesure de protection (tutelle, curatelle, curatelle renforcée, habilitation familiale) : Complément d’adresse : Complément d’adresse : Code postal : Code postal : Commune : Commune : Téléphone : Téléphone : Adresse e-mail : Un proche Une association Autre Nom de l’association (si pertinent) : Indiquez le(s) droit(s) concerné(s) et la ou les date(s) d’échéance : A3 A5 A4 A Adresse e-mail : / / Représentant légal 1 Représentant légal 2 (le cas échéant) Nom : Prénom:
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