2/20 Votre identité Renseignements obligatoires Autorité parentale, délégation d’autorité parentale ou tutelle (pour les mineurs) Prénom : Date de naissance : Adresse (numéro et rue) : Nom : Qui exerce l’autorité parentale : Complément d’adresse : Code postal : Commune : Pays : Téléphone : Adresse e-mail : Parent 1 ou représentant légal 1 Parent 2 ou représentant légal 2 En cas de séparation des parents, de délégation d’autorité parentale ou de tutelle, joindre une photocopie du jugement attestant des modalités d’exercice de l’autorité parentale Nom de naissance : Complément d’adresse (si besoin précisez le nom de la personne qui vous héberge) : Sexe : Adresse (numéro et rue) : Code postal : Prénoms : Nationalité : Commune de naissance : Pays de naissance : Date de naissance : Nom d’époux/se ou d’usage : Département : Pays : Commune : Homme Française France Femme Espace Économique Européen ou Suisse Autre, préciser : Autre / / / / Téléphone : Si besoin, comment souhaitez-vous être contacté par la MDPH ? E-mail Appel téléphonique SMS Si vous avez résidé à l’étranger, précisez votre date d’arrivée en France : Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez son nom : Votre numéro de Sécurité Sociale : Si c’est votre enfant qui est concerné par la demande, indiquer son numéro de sécurité sociale : Organisme payeur de prestations familiales/RSA : Organisme d’assurance maladie : N° d’allocataire : Autre (préciser) : CAF CPAM MSA MSA Autre RSI Adresse e-mail : Identité de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande Courrier A1 A2 A Nom : Prénom:
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