-Annexe 17- FICHE DE DECOMPTE MENSUELLE DE RESSOURCES AIDE SOCIALE AUX PERSONNES AGEES (Articles L132.3 et 132.4 du Code de l’action sociale et des familles) TOTAL (1) + (2) + (3) (4) DEPARTEMENT DE LA CHARENTE-MARITIME Direction de l’Autonomie Unité de Gestion Financière 85, boulevard de la République CS 60003 17076 LA ROCHELLE Cedex 9 ETABLISSEMENT : (nom et adresse) N° FINESS : N° SIRET : Code APE : Nom de naissance : Prénom : Nom marital : Date de naissance : Mois de : 20.. Nombre de jours de présence : Nombre de jours d’absence (hors hospitalisation) : Nombre de jours d’hospitalisation : DETAIL DES REVENUS (salaires, retraites, allocations, rentes, viagers, intérêts de capitaux, revenus de placement, etc.) NATURE ORGANISME PAYEUR PERIODE DATE DE PAIEMENT MONTANTS TOTAL (1) Allocation compensatrice : 10 % du montant attribué (2) Aide au logement (3) DECOMPTE DU REVERSEMENT Somme laissée au bénéficiaire dans tous les cas : 10 % du total 1 + 2 ou minimum légal Calcul : = (5) Somme laissée au bénéficiaire compte-tenu des jours d’hospitalisation (à partir du 4ème jour) Calcul : = (6) Somme laissée au bénéficiaire compte-tenu des jours d’absence 1 x 3% x nombre de jours Calcul : = (7) Participation au tarif dépendance = (8) Participation à la mutuelle (si prévu par la décision) = (9) Dépense particulière obligatoire ou autorisée (joindre les justificatifs) = (10) Somme laissée au bénéficiaire 5 + 6 + 7 + 8 +9 + 10 = (11) Somme revenant au Département à reverser par le comptable de l’établissement : 4 – 11 = (12) Fait à , le Visa du comptable de l’établissement public ou du responsable de l’établissement privé
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