Gestionnaire : ANNEXE 16-2 Etablissement : DEPARTEMENT DE LA CHARENTE-MARITIME Adresse : Direction de l'Autonomie - service UGF Téléphone : 85 boulevard de la République Mail : CS 60003 FINESS : 17076 LA ROCHELLE CEDEX 9 SIRET : Si hospi hors psy (-20 euros) :-20,00 € Si hospi psy (-15 euros) : -15,00 € AAH au 01/04/2021 : 903.60 30% AAH au 01/04/2021 : 271,00 € Cases à renseigner 50% AAH au 01/04/2021 : 452,00 € Du Au Nbre jrs taux minoré absence hospi Nbre jrs taux minoré absence hospi psy FACTURATION TAUX MINORES FACTURATION TAUX PLEIN MONTANT TOTAL FACTURE Salaire A.A.H. AUTRES RESSOURCES hors aide au logement Allocation compensatrice : 10 % du montant mensuel TOTAL RESSOURCES soit 1/3 salaire + 10% DES RESSOURCES +3% du solde par jour de sortie pour convenance personnelle 10% sans que le minimum soit < 50% de l'AAH Sommes laissées à l'hébergé compte tenu des jours d'hospitalisation (à partir du 4ème jour hospitalisation + hospi psy) Sommes laissées à l'hébergé compte tenu des jours d'hospitalisation (à partir du 4ème jour hosp psychiatrie) CHARGES DEDUCTIBLES AUTORISEES TOTAL RESSOURCES laissées à disposition Aides au logement MONTANT A REVERSER A A B C D E F G H I J K L M=K+L N O P Q R=O+P S=(N/3)+(10%R)+Q T U=S+T Si U< à 50% de l'AAH, alors =50 % V W X Y=U+V+W+X Z AA=(R-Y)+Z+N AB=M-AA absence convenance personnelle accueil familial Frais de gestion de tutelle, assurance responsabilité civile, impôts et taxes 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € 01/07/2021 31/07/2021 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 € 0,00 452,00 0,00 0,00 452,00 € -452,00 € 452,00 € TOTAUX 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 13 560,00 0,00 0,00 0,00 13 560,00 0,00 -13 560,00 13 560,00 DOMICILIATION BANCAIRE Fait à ……. le….. Nom du signataire….. Si comptable (notion de délégation) Cachet signature Prix journée applicable fixé par arrêté : RESSOURCES NOM DU BENEFICIAIRE Période d'hébergement Nbre de jours de présence à taux plein Nbre jours absence à taux plein (informatif) pour convenance personnelle Nbre jours absence à taux plein (informatif) pour hospitalisati on RECAPITULATIF JOURS (pour absences au-delà des 72 premières heures) FRAIS DE SEJOUR RESSOURCES DU BENEFICIAIRE RESSOURCES LAISSEES A DISPOSITION AU BENEFICIAIRE PARTICIPATION DU BENEFICIAIRE VERSEE A L'ETABLISSEMENT Nbre jrs taux minoré absence convenance personnelle Arrêté à la somme de .... PRENOM DU BENEFICIAIRE RESTE A LA CHARGE AIDE SOCIALE CD17 MODELE A UTILISER DANS LE CADRE DU DESINTERESSEMENT PARTIEL FH ESAT AIDE SOCIALE A L'HEBERGEMENT POUR PERSONNES HANDICAPEES Tableau récapitulatif des frais de séjour en établissement et des contributions reversées PÉRIODE DU 01 JUILLET AU 31 JUILLET 2021 Nombre de jours mois : REDUCTION PRIX DE JOURNEE
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