-Annexe 15- FICHE DE DECOMPTE MENSUELLE DE RESSOURCES AIDE SOCIALE AUX PERSONNES HANDICAPEES (Articles L132.3 L344.5 et R344-29 / D344-34 à D344-39 du Code de l’action sociale et des familles) TOTAL (4) + (5) + (6) (7) DEPARTEMENT DE LA CHARENTE-MARITIME Direction de l’Autonomie Unité de Gestion Financière 85, boulevard de la République CS 60003 17076 LA ROCHELLE Cedex 9 ETABLISSEMENT : (nom et adresse) N° FINESS : N° SIRET : Code APE : Nom de naissance : Prénom : Nom marital : Date de naissance : Mois de : 20.. Nombre de jours de présence : Nombre de jours d’absence (hors hospitalisation) : Nombre de jours d’hospitalisation : DETAIL DES REVENUS (salaires, retraites, allocations, rentes, viagers, intérêts de capitaux, revenus de placement, etc.) NATURE ORGANISME PAYEUR PERIODE DATE DE PAIEMENT MONTANTS Salaires (1) Allocation adultes hand (2) Autres à préciser (3) TOTAL (4) Allocation compensatrice : 10 % du montant mensuel attribué (5) Aide au logement (6) DECOMPTE DU REVERSEMENT Somme laissée au bénéficiaire dans tous les cas : 1/3 de 1 + (10 % de 2 + 3) + 5 Calcul : = (8) Somme laissée au bénéficiaire compte-tenu des jours d’absence (4 +5 – 8) x 3% x nbre de jours Calcul : = (9) Somme totale laissée au bénéficiaire (8 + 9) ou minimum légal = (10) Somme laissée au bénéficiaire compte-tenu des jours d’hospitalisation (à partir du 4ème jour) Calcul : = (11) Somme laissée au bénéficiaire pour dépense obligatoire ou autorisée (joindre les justificatifs) = (12) Somme revenant au Département à reverser par le comptable de l’établissement : (7 - 10 - 11 - 12) = (13) Fait à , le Visa du comptable de l’établissement public ou du responsable de l’établissement privé
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