DEMANDE D'ENCAISSEMENT DES RESSOURCES - Annexe 14 - PAR PROCURATION AU COMPTABLE AIDE SOCIALE AUX PERSONNES AGEES (Articles L.132-3, R.132-5 et R.132-6 du Code de l'Action Sociale et des Familles) ET AUX PERSONNES HANDICAPEES (R.344-29 et R.344-31 du Code de l'Action Sociale et des Familles) Département de la Charente-Maritime ETABLISSEMENT (nom et adresse) N° FINESS : Je soussigné (e), Nom de naissance : ___________________________ Nom marital : ______________________________________________ Prénom : __________________________ Date de naissance : _________________ Adresse avant l'entrée : ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Demande à ce que l'ensemble de mes revenus, y compris l'aide au logement, soit perçu directement par le comptable de l'établissement dans lequel je séjourne afin de m’acquitter du montant de la participation mise à ma charge par décision du ou de la Président(e) du Département au titre de mes frais d’hébergement. A cet effet, je m'engage à lui remettre toutes les informations nécessaires et à lui donner tous les pouvoirs nécessaires à l'encaissement desdits revenus, sous réserve de la restitution de la portion non affectée au remboursement des frais. Chaque mois, je pourrai obtenir un état détaillé des sommes encaissées pour mon compte et de leur ventilation entre la part affectée au remboursement de mes frais et la part remise à ma libre disposition. Ce décompte devra être opéré en application du Code de l'Action Sociale et des Familles et du Règlement Départemental d'Aide Sociale, conformément à la décision d'admission et en fonction de mon nombre de jours de présence dans l'établissement durant la période concernée. La présente demande prend effet à compter du _________________________________ jusqu'à l'échéance de la décision d'aide sociale et au maximum pour une durée de 2 ans en cas d'accord tacite et de 4 ans en cas d'accord expresse du ou de la Président(e) du Département, sauf renoncement de ma part au bénéfice de l'aide sociale. Fait à ______________________________ le ___________________ Le bénéficiaire Avis du responsable de l'établissement Décision du ou de la Président(e) du Département :
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