FICHE DE CONTRIBUTION ET ENGAGEMENT DE PARTICIPATION AUX FRAIS D’HEBERGEMENT DU RESIDENT BENEFICIAIRE DE L’AIDE SOCIALE (Articles L132.3, R 132-2 et R 344-29 du Code de l’action sociale et des familles) Je m’engage à remettre chaque mois le montant de la participation mise à ma charge par décision du Président du Conseil départemental à l’établissement dans lequel je séjourne. A cet effet, je fournirai à chaque échéance, le montant de tous les revenus que j’aurai encaissé pendant la période considérée, à charge pour l’établissement de faire le décompte de ma participation conformément à la décision précitée, aux dispositions du Code de l’Action Sociale et des Familles et du Règlement Départemental d’aide sociale et en fonction du nombre de jours de présence dans l’établissement. Je reconnais avoir été informé(e) qu’au cas où je ne fournirais pas mes revenus à l’échéance prévue ou que je ne m’acquitterais pas de ma participation à l’établissement pendant trois mois, le Directeur serait en droit de demander l’autorisation que l’établissement encaisse directement tous mes revenus auprès des organismes qui me les versent. Sur demande de l’établissement, je m’engage à fournir les justificatifs de toutes mes ressources. Le présent engagement prend effet à compter du …../…./…. jusqu’à l’échéance de la décision d’aide sociale Fait à , le Signature du bénéficiaire ou de son représentant légal et cachet Modes de paiement : virement automatique chèque/espèces AIDE SOCIALE A L’HEBERGEMENT PERSONNE HANDICAPEE ET PERSONNE ÂGEE Pour la période du au Nom et prénom du/ de la résident(e) : Date de naissance Nom et adresse de l’établissement d’accueil Représentant légal RESSOURCES PERCUES (salaires, retraites, allocations, rentes, viagers, intérêts de capitaux, revenus de placement, etc.) NATURE ORGANISME PAYEUR PERIODE Montant perçu TOTAL (A) Montant mensuel laissé à la disposition du bénéficiaire (C) (10% de( A), avec un minimum légal équivalent à 30% de l’AAH ou 1% de l’ASPA annuelle (C) Total des ressources disponibles (D) = (A-C) (D) Total des ressources nettes de charges (E)=(D-B) (E) Montant de l’allocation logement à verser à 100% (F) (F) 10% du montant mensuel d’allocation compensatrice attribuée (G) Total dû à l’établissement (H) = (E+F+G) (montant de la contribution) (H) Charges déductibles sans demande d’accord préalable NATURE PERIODE Montant à déduire Frais de gestion de mandat de protection judiciaire Forfait de mutuelle laissé au résident PA bénéficiaire de l’aide sociale Pour le résident PH bénéficiaire de l’aide sociale les frais de mutuelle sont intégrés dans le minimum d’argent de poche TOTAL (B) ANNEXE N°12b
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