FICHE DE PROVISION ET ENGAGEMENT DE PARTICIPATION AUX FRAIS D’HEBERGEMENT DU RESIDENT DANS L’ATTENTE D’UNE EVENTUELLE ADMISSION A L’AIDE SOCIALE (Articles L132.3, R 132-2 et R 344-29 du Code de l’action sociale et des familles) Je soussigné-e, Certifie être titulaire des ressources suivantes : Je m’engage, dans l’attente de la décision d’aide sociale, à remettre mensuellement à l’établissement, à titre de provision, 90% de mes ressources ou la part de celles-ci excédant le minimum légal que je peux conserver à ma disposition, Le présent engagement prend effet à compter du …../…./…. jusqu’à la notification de décision d’aide sociale Fait à , le Signature du bénéficiaire ou de son représentant légal et cachet Modes de paiement : virement automatique chèque/espèces AIDE SOCIALE A L’HEBERGEMENT PERSONNE HANDICAPEE ET PERSONNE ÂGEE DEMANDE en cours déposée le ETABLISSEMENT : (nom et adresse) Nom de naissance : Prénom : Nom d’usage : Date de naissance : Représentant légal : Adresse avant l’entrée dans l’établissement : Date d’entrée dans l’établissement DETAIL DES REVENUS (salaires, retraites, allocations, rentes, viagers, intérêts de capitaux, revenus de placement, etc.) NATURE ORGANISME PAYEUR PERIODE MONTANTS TOTAL (A) NB : toute omission est assimilable à une fausse déclaration entrainant l’application de l’article L135.1 du code de l’action sociale et des familles et les poursuites prévues par les articles 313-1, 313-18 du code pénal. DECOMPTE DU REVERSEMENT Montant mensuel laissé à la disposition du résident (B) (10% de( A), au minimum …. €/mois soit 30% de l’AAH ou 1% de l’ASPA annuelle (B) Total des ressources disponibles (C) = (A-B) (C) Montant de l’allocation logement à verser à 100% (D) (D) Total dû à l’établissement (E) = (C-D) (montant de la provision) (E) ANNEXE N°12a
RkJQdWJsaXNoZXIy NzI2MjA=