Réglement départemental d'Aide Sociale

DECLARATION DE RESSOURCES - Annexe 11 - (à faire lors de la demande d'Aide Sociale) Je soussigné (e), Nom de naissance : ____________________________ Prénom : ___________________________ Nom marital : ___________________________________________________ Date de naissance : ________________ Certifie être titulaire des ressources suivantes : SALAIRES (ou autres revenus du travail) et RETRAITES (pensions, rentes, allocations, etc.) Nature Organisme Payeur Montant mensuel _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ AUTRES RESSOURCES Nature Organisme Payeur Montant mensuel  OUI  OUI  OUI  OUI  NON  NON  NON  NON Aide au logement Rente viagère ou viager Revenus immobiliers (location ou autres) Pension alimentaire ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ REVENUS DE CAPITAUX Nature Organisme Payeur Montant capital Revenus mensuels  OUI  OUI  OUI  NON  NON  NON Actions Obligations Epargne ____________________________ ____________________________ ____________________________ __________________ __________________ __________________ ________________________ ________________________ ________________________ AUTRES REVENUS, RESSOURCES OU AVANTAGES EN NATURE Nature Organisme Payeur Montant mensuel _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ Fait à _____________________________le ____________________ (Signature du déclarant ou de son représentant légal) N.B. : Toute omission est assimilable à une fausse déclaration entraînant l'application de l'article L.135.1 du Code de l'Action Sociale et des Familles et les poursuites prévues par les articles 313-1, 313-7 et 313-18 du Code Pénal.

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