Capital du foyer BIENS IMMOBILIERS BÂTIS VALEUR ESTIMÉE ADRESSES PRÉCISES NATURE SURFACE DES LOCAUX BIENS IMMOBILIERS ET ÉPARGNE MONTANT CAPITAL PLACE MONTANT ACTIONS OBLIGATIONS .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... Charges mensuelles Loyer / Remboursement d’emprunt lié à la résidence principale Impôt sur le revenu Obligations alimentaires Autres charges (nature et montant) Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements figurant sur le présent dossier, avoir pris connaissance des sanctions encourues en cas de fausse déclaration et m’engage à fournir toutes les pièces justificatives qui me seraient demandées. Je vous indique les conditions dans lesquelles je suis disposé à participer ou non dans la rubrique prévue à cet effet en dernière page. à ................................................................................................................................................................................................................................, le ............................................................................................................................................................................ Signature du débiteur éventuel, AVIS DU MAIRE : ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... à .............................................................................................................................., le ......................................................................................................
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