Ville et code postal avant l’entrée en Habitat Inclusif : ........................................................................................................................................................................................................... Il s’agissait de : Domicile (propriétaire ou locataire) Domicile parental Établissement médico-social (quel type ? ………...........................................................................……) Accueil familial à titre onéreux Autres : ....................................................................................................... Vous êtes une personne âgée de plus de 65 ans Vous êtes une personne en situation de handicap, vous bénéficiez d’un droit ouvert par La Maison Départementale des Personnes Handicapées : Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) Allocations aux adultes handicapés (AAH) Prestation de compensation du handicap (PCH) Allocation compensatrice tierce personne (ACTP) Carte Mobilité Inclusion (CMI) Orientation en établissement ou service médico-social Pension d’invalidité délivrée par la CPAM SITUATION DU DEMANDEUR PIÈCES OBLIGATOIRES A JOINDRE A LA DEMANDE Le dossier ne peut être déclaré complet qu’après réception des pièces justificatives suivantes à joindre à la demande : La photocopie d’un justificatif d’identité Le bail de location ou attestation justifiant la présence de l’habitant dans le logement Le cas échéant, la copie du jugement de la mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle) Le cas échéant, pour les ressortissants hors Union-Européenne : photocopie recto-verso du titre de séjour en cours de validité. Pour les personnes en situation de handicap : Notification de droits délivrée par la Maison Départementale des Personnes Handicapées en cours de validité ou Justificatif de l’octroi par la CPAM d’une pension d’invalidité en cours de validité Le cas échéant Nom et prénom du représentant légal : ....................................................................................................................................................................................................................................................................... e-mail et numéro de téléphone : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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