DÉPARTEMENT DE LA CHARENTE-MARITIME Identité de la personne concernée par la demande : Sexe : Femme Homme Nom de naissance : ……………………………………………….………….. Nom d’épouse ou nom d’usage : …………………………………………. Prénoms : ………………………………………………………………………… Date de naissance : …………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………..………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. N° de téléphone : ………………………………………..…………………….. Adresse e-mail : ………………………………………………………………… N° de sécurité sociale (obligatoire) : Vous bénéficiez d’une mesure de protection : Type de mesure : Tutelle Curatelle Curatelle renforcée Habilitation familiale Nom de l’organisme ou de la personne : ………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. N° de téléphone : ……………………………………………………………… Adresse e-mail : ……………………………………………………….……….. Je demande la CMI avec mention : Stationnement Invalidité ou priorité À ……………………………………………….., le …………………………………….. Signature : Pièces à fournir : − La décision d’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie − La copie de la ou des cartes déjà attribuées, s’il s’agit d’un renouvellement Formulaire de demande de carte mobilité inclusion (CMI) Articles L 241-3, L 241-3-1 et L 241-3-2 du Code de l’Action Sociale et des Familles
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