Ressources du foyer (année civile précédant la demande pour l’APA et l’année en cours pour les autres demandes) Majoration tierce personne (pension d’invalidité 3e catégorie) Prestation de compensation du handicap Rente viagère souscrite contre le risque de perte d’autonomie Services ménagers pris en charge par une caisse Allocation compensatrice pour tierce personne de retraite Demandeur oui non Nature (salaire, retraite, rente, pension, perçues actuellement) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Organisme payeur (indiquer le régime de retraite principal et la complémentaire) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Montant (préciser si le montant est mensuel ou trimestriel) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Demandeur Votre conjoint (ou concubin ou personne ayant conclu un PACS) Avantages déjà accordés par d’autres organismes Référent à contacter en cas de besoin Nom .................................................................................................................................................................................................................................. Prénom .......................................................................................................................................................................... Adresse .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... Tél. .................................................................................. e-mail ......................................................................................................................................... Qualité parent ........................................................................................................................................ (lien de parenté) représentant légal : sauvegarde de justice tutelle curatelle autre .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1re demande -Renouvellement (cocher la mention utile) 1re demande - Renouvellement (cocher la mention utile) Avantage(s) sollicité(s) Biens mobiliers et épargne (revenus de capitaux) Nature du capital Montant Intérêts annuels ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Conjoint / demandeur APA à domicile APA en établissement APA en accueil familial Services ménagers Allocation placement familial Hébergement en établissement Portage de repas Renouvellement ACTP Biens immobiliers (revenus de location d’immeubles ou terres) Nature du bien Localisation Valeur locative brute Montant annuel des loyers ou fermages .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Renseignements et avis complémentaires : (zone réservée au Département) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nom - Prénom Date de naissance Parenté Adresse ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Membres de la famille tenus à la dette alimentaire (parents, grands-parents, beaux-parents, enfants, petits-enfants, gendres, belles-filles) Uniquement pour l’hébergement en établissement ou en accueil familial et le portage de repas Donations - joindre acte de donation et adresse(s) actualisée(s) du ou des donataire(s) Assurance vie - joindre copie du ou des contrat(s) en intégralité
RkJQdWJsaXNoZXIy NzI2MjA=