DEMANDE D'ENCAISSEMENT DES RESSOURCES - Annexe 13b - D'UN BENEFICIAIRE DEFAILLANT DANS UNE STRUCTURE FINANCEE DANS LE CADRE DU DESINTERESSEMENT PARTIEL (Articles L.132-4, R.132-5 et R.132-6 du Code de l'Action Sociale et des Familles) Département de la Charente-Maritime ETABLISSEMENT (nom et adresse) N° FINESS : Le Directeur de l'établissement soussigné, demande au ou à la Président(e) du Département, l'autorisation que le comptable de l'établissement perçoive directement tous les revenus de : Nom de naissance : ____________________________________ Nom marital :__________________________________________ Prénom : ____________________________ Date de naissance : ____________________ Adresse avant l'entrée : __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Cette demande est formulée en application des articles susvisés, la défaillance de paiement par l'intéressé (e) étant intervenue dans les conditions suivantes : Je demande au comptable de l'établissement de reverser au bénéficiaire la portion laissée à sa libre disposition. Un état détaillé sera remis chaque mois au bénéficiaire et au Département de la Charente-Maritime, le décompte étant effectué conformément à la décision d'admission et en fonction du nombre de jours de présence du pensionnaire dans l'établissement durant la période concernée. La présente demande prend effet à compter du ____________________________ jusqu'à l'échéance de la décision d'aide sociale et au maximum pour une durée de 2 ans en cas d'accord tacite et de 4 ans en cas d'accord expresse du ou de la Président(e) du Département, sauf renoncement de l'intéressé (e) au bénéfice de l'aide sociale. Fait à ______________________________ le ___________________ Le Directeur Visa et observations éventuelles du bénéficiaire : Décision du ou de la Président(e) du Département :
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