Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis en ma qualité de bénéficiaire /de représentant légal (rayer la mention inutile). Autorise la Présidente du Département à solliciter auprès des administrations compétentes tout élément permettant de vérifier les présentes déclarations (article L133-2 du Code de l’action sociale et des familles). à...................................................................................................................................................................................................... le . ..................................................................................... Signature : A retourner dûment complété à : Département de la Charente-Maritime - Direction de l’Autonomie 85 boulevard de la république - CS 60003 17076 LA ROCHELLE cedex 9 PROTECTION DE VOS DONNÉES PERSONNELLES Dans le cadre de votre demande de l’aide à la vie partagée, les informations vous concernant, recueillies à partir de ce formulaire, font l’objet d’un traitement informatique nécessaire à l’exécution d’une mission d’intérêt public ou relevant de l’exercice de l’autorité publique dont est investi le Département de la Charente-Maritime (article 6-e du RGPD). Vos données sont saisies et traitées dans des systèmes informatiques placés sous la responsabilité du Département. Les moyens techniques mis en œuvre respectent les meilleures pratiques de sécurité en vigueur notamment celles énoncées par les autorités compétentes y compris lorsque le Département a recours des prestataires informatiques. Seuls les personnels habilités peuvent avoir accès à vos données. Ils sont soumis à des obligations imposées par notre politique interne en la matière. Elles sont conservées au sein du service 5 ans après votre départ de la structure (10 ans pour les données liées au paiement de l’aide pour des raisons de comptabilité publique). A l’issue de ces durées, elles sont supprimées selon des procédés sécurisés en vigueur au sein de la collectivité. Conformément au cadre juridique sur la protection des données en vigueur (RGPD et Loi Informatique et Libertés modifiée) vous bénéficiez d’un droit d’accès, rectification, opposition et limitation du traitement vous concernant. Le délégué à la protection des données (DPD) du Département est votre interlocuteur pour toute demande d’exercice de vos droits sur ce traitement. Le contacter par : • Voie électronique : dpd@charente-maritime.fr • Par courrier postal : Département de la Charente-Maritime A l’attention du Délégué à la protection des données : 85 bd de la République – CS60003 - 17076 La Rochelle cedex 9 Si vous n’obtenez pas satisfaction, vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la CNIL (3 place Fontenoy - TSA 80715 75334 Paris cedex - www.cnil.fr).
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