Règlement départemental d'Aide Sociale de la Charente-Maritime

ÉTAT-CIVIL DU DEMANDEUR Département de la Charente-Maritime DEMANDE DE L’AIDE À LA VIE PARTAGÉE DOSSIER N°........................................ LE DÉPARTEMENT L’Aide à la Vie Partagée est un droit accordé à une personne âgée ou une personne en situation de handicap selon les caractéristiques précisées au Règlement Départemental d’Aide Sociale, habitant dans un habitat inclusif pour financer le Projet de Vie Sociale et Partagée. Elle est versée directement à la personne morale, chargée d’assurer le projet de vie sociale et partagée ayant signé, au titre des logements concernés, une convention avec le Département de la Charente-Maritime (L281-2-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles). RENSEIGNEMENT CONCERNANT L’HABITAT INCLUSIF Nom, prénom du porteur de projet : ............................................................................................................................................................................................................... Adresse complète de l’habitat inclusif : . ................................................................................................................................................................................................. . ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Date d’entrée dans l’habitat inclusif au titre de votre résidence principale : ..................... / ....................../...................... Nom d’usage : .................................................................................................................................................................................................................................................................................... Prénom : . ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nom de famille (nom de naissance) : ......................................................................................................................................................................................................... Date et lieu de naissance : .............................................................................................................................................................................................................................................. Situation de famille :  Célibataire  Marié(e)  Veuf(ve)  Vie maritale  Pacsé(e) Nationalité :  Française  UE  Hors-UE e-mail : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Téléphone : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

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